NÜKS PES EKİNOVARUS
Giriş
Pes ekinovarusta (doğuştan çarpık ayakta) şekil bozukluğu tam olarak düzeltilse dahi ayaktaki şekil bozukluğu tekrarlayabilir yani nüksedebilir. Sert, ciddi şekil bozukluğu olan ve kas yapısı zayıf ayaklar nüks pes ekinovarusa daha meyillidir. Nüks pes ekinovarus, 4 yaşından sonra daha nadir görülmektedir. Bundan dolayı cihaz tedavisinin de devam ettiği ilk 4 yaş şekil bozukluğunun tekrarı yani nüksün takibinde çok önemlidir.
Nüksün en sık görüldüğü bölge arka ayak olarak adlandırılan topuk bölgesidir. Topuk kemiğinde içe dönme ve ekin denilen topuğun aşağı inmemesi en sık görülen tekrarlayan (nüks) şekil bozukluklarıdır. Nüks pes ekinovarus aşamalı olarak gelişir ve çoğu zaman erken dönemlerde çok net fark edilmez.
Nüks Pes Ekinovarus Sebepleri Nelerdir?
Nüks pes ekinovarusun en sık sebebi hiç şüphesiz ayaktaki şekil bozukluğunun tam olarak düzeltilmemesidir. Bunun için ayaktaki şekil bozukluğunun oluşum sebebi, ayağın anatomisi ve ayaktaki anatomik yapıların fizyolojisi çok iyi bilinmelidir ve değerlendirilmelidir.
Pes ekinovarus anne karnında oluşan bir şekil bozukluğudur. Pes ekinovarus bacağın, ayak bileğinin ve ayağın kas dokularını, bağ dokularını ve kemik yapılarını ilgilendiren bir hastalıktır. Ayaktaki bağ dokuların gelişimi ile beraber ayak gelişir. Bundan dolayı ayağın hızlı büyüme evrelerinde ve hastalık da hızlı ilerlemektedir. Aynı zamanda nüks pes ekinovarus yani tekrarlayan çarpık ayakta bu dönemlerde daha sık görülmektedir. Bu sebeple nüks pes ekinovarusu önleyen cihaz tedavisi ayağın alçılama ile düzeltildiği ilk 6-8 haftalık periyottan itibaren çok önemlidir.
Pes ekinovaruslu ayakta arka ayakta yani topukta içe dönme ve aşağı dönme ön ve orta ayakta benzer şekilde içe dönme görülmektedir. Cihaz tedavisi ile elde edilmek istenen ayağı ve topuğu iyi kavrayan parmakların görüldüğü özel ayakkabı içeren bir cihazla nüks pes ekinovarus gelişimini önlemektir. Unutulmamalıdır ki nüksün en sık sebeplerinden biri de ailenin inisiyatif kullanarak cihaz tedavisini sonlandırmasıdır.
Nüks Pes Ekinovarus Nasıl Tedavi Edilir?
Nüks pes ekinovarus tedavisinde de orijinal pesekinovarus tedavisinde olduğu gibi ilk basamak ameliyat dışı tedavidir. Şekil bozukluğu tekrarlayan ve nüks pes ekinovarus gelişen ayaklar seri olarak uygulanan manipülasyon ve alçılamalar ile düzletilmeye çalışılır. Eğer ayak bileği yeterince geriye gelmiyorsa aşil tenotomi uygulanabilir. Alçı çıkarıldıktan sonra benzer şekilde yine cihaz tedavisine geçilir.
Eğer ön ayağın içe dönmesine dinamik olarak sebep olan bir durum söz konusuysa tendon transferi ameliyatı uygulanabilmektedir. Ayaktaki şekil bozukluğu sert yani manipülasyonla düzeltilemeyen bir şekil bozukluğu mu bundan emin olmadan tendon transferi uygulanmamalıdır. Tendon transferi ameliyatı uygulaması kolay, kısa sürede iyileşme gözlenen ve nüks pes ekinovarus gelişimini önleyen bir ameliyattır.
Nüks Pes Ekinovarus Nasıl Önlenir?
Nüksün önlenmesinde cihaz tedavisinin uygun bir şekilde uygulanması en önemli husustur. Cihazın amacı ayağı dışa dönük ve ayak bileğinden geriye dönük pozisyonda tutarak ayağı şekil bozukluğunun tekrar gelişeceği pozisyon dışında tutmaktır. Cihazda aradaki bağlantının görevi de ayakta dönmeyi engellemek ve ayağın dışa doğru pozisyonunu korumaktır.
Cihaz kullanım önerileri ve kullanım saatleri ile ilgili bilgiyi daha önceki Pes Ekinovarusta Cihaz Tedavisinde Merak Edilenler” adlı makalemizde ayrıntılı bulabilirsiniz. (https://www.cocukortopedisi.net/pes-ekinovarusta-cihaz-tedavisi-hakkinda-merak-edilenler)
Yapılan bilimsel çalışmalarda da nüks pes ekinovarusun en önemli sebeplerinden biri olarak cihaza uyumsuzluk gösterilmiştir. İlk tanımlanan Denis-Brown cihazı uygulama ve kullanma zorluğu sebebiyle daha rahat takılabilen ve daha konforlu alternatif cihazların gelişmesine sebep olmuştur.
Klasik Denis-Brown ortezi bağcıklı ve kemerli ucu açık 2 adet ayakkabı ve bunları uygun pozisyonda tutmayı sağlayan ara bağlantı demirinden oluşmaktadır. Buna alternatif geliştirilen Mitchell-Ponseti cihazında, deri ucu açık ayakkabı yerine kemerlerle sabitlenen ve ayak bileğinin üstüne doğru uzanan bir sandalet mevcuttur. Stenbeek ortezi ve Miraclefeet ortezi Denis-Brown ortezine göre daha düşük maliyetli deri ayakkabıdan yapılan ve benzer şekilde metal arabar içeren diğer ortez tipleridir. Markell ortezi de önü tamamen açık kemerlerden oluşan bir deri ayakkabı içeren ortezdir. Ponseti ortezinden farkı Denis Brown ortezi gibi deri ayakkabı içermesi fakat Ponseti ortezi gibi plastik iç yüzey olmamasıdır. Iowa ortezi Mitchell-Ponseti gibi iç yüzeyi plastik fakat ayak ve topuğu daha iyi kavrayan kemerli bir ortezdir. Ayakkabının cihaza sabit olduğu Denis-Brown ortezlerinden farklı olarak son geliştirilen (Örn: Horton Click Ortezi) ortezlerde ayakkabı bir klik mekanizması ile cihaza bağlanabilmektedir. Benzer şekilde çocuğun iki bacağı ayrı ayrı hareket ettirmesini sağlayan mobil arabar içeren ortezler de dizayn edilmiştir.
Sık uygulanan ortezlerden biri olan AFO’nun uygulandığı hastalarda yüksek tekrarlama oranı yapılan bilimsel çalışmalarda kanıtlanmıştır. Tek taraflı olgular için geliştirilen diğer bir dizayn olan Baise ve Pohlig’in geliştirdikleri ortezde ayağın dışa doğru pozisyonu diz üstüne uzanan özel bir ortezle sağlanmaktadır. Cunningham ortezi de spiral görünümlü diz üstüne uzanan diğer bir tek taraflı ortez tipidir. Yapılan bilimsel çalışmalarda nüks pes ekinovarus oranını arttırmadığı bildirilmiştir. C-PRO ADM ortezi yine tek taraflı pes ekinovarus olgularında kullanılabilen ve özel yapısıyla diz üstüne uzanmayan ortezdir. Tek taraflı pes ekinovarusta kullanılan tek ayağa giydirilen ortezlerle alakalı henüz yeterli bilimsel kanıt düzeyi yüksek çalışma yoktur. Fakat tecrübeler olumlu yöndedir.
Nüks Pes Ekinovarusta Egzersiz ve Fizik Tedavi
Pes Ekinovarusta nüksü önlemede germe ve güçlendirme egzersizleri ve fizik tedavi çok önemlidir. Yukarıda bahsettiğimiz gibi ayak geliştikçe hastalığın doğası gereği meydana gelen bağlardaki sertlik de ilerleyeceği için cihaz tedavisinde ayağı uygun pozisyonda korumanın yanında uygulanacak germe egzersizleri ile nüks pes ekinovarus ihtimali sıfıra indirilebilmektedir. Pes Ekinovarusta yapılacak egzersizlerle ilgili geniş bilgiyi “Pes Ekinovarus Egzersizleri” makalemizde bulabilirsiniz (https://www.cocukortopedisi.net/pes-ekinovarus-pev-egzersizleri)
Fizik tedavi ev egzersizleriyle sonuç alınamayan ve nüksün erken bulguları oluşan pes ekinovaruslu ayaklarda ilk tedavide uygulanmaktadır. Nüks pes ekinovarusta çocuk ortopedisi doktoru tarafından yapılan değerlendirme sonrası fizik tedavi programına başlanılacağı gibi ilk olarak alçılama ile ayak uygun pozisyona getirilip sonrasından ortez ve fizik tedavi beraber uygulanabilmektedir.
Çocuğun fiziksel aktivitesi ile nüks pes ekinovarusun ilişkisini araştıran bir çalışmada nüks pes ekinovarus gelişen ve gelişmeyen çocuklarda benzer günlük adım sayısı, günlük aktivite miktarı ve günlük spor aktivite miktarı saptanmıştır. Yapılan başka bir çalışmada fizik tedavi gören çocuklarda ayak bileği eklem hareketinin daha iyi olduğu, fiziksel aktivitenin daha yüksek olduğu ve tedavi tatmininin daha iyi olduğu bildirilmiştir.
Özetle;
Nüks pes ekinovarus, ayaktaki şekil bozukluğu düzeltilse dahi ayağın gelişimi ile birlikte gelişme riski çok yüksek bir klinik durumdur. Nüks pes ekinovarus gelişmesinde en sık sebep cihaz uyumsuzluğudur. Erken dönemde bulgular hafifken zamanla şekil bozukluğu ilerleyebilmektedir. Tedavisinde öncelikle ameliyat dışı tedaviler uygulanmalıdır. Fakat ameliyat dışı tedaviler olan seri alçılama, cihaz tedavisi ve fizik tedaviden sonuç alınamayan hastalarda nüks pes ekinovarus tedavisinde cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Unutulmamalıdır ki cihaz tedavisi ve bunun yanında uygulanacak egzersizler ve fizik tedavi pes ekinovaruslu bir ayakta daha iyi bir eklem hareketi, daha iyi kas gücü ve fiziksel aktivite ve tatminkâr sonuçlar ortaya çıkaracaktır.
