Çocuklarda Düz Tabanlık

Doç.Dr.Yalkın ÇAMURCU

Ayak tabanında kavis olmaması ve ayak iç-orta kısmının yere normalden fazla temas etmesi düztabanlık (pes planus) olarak bilinir. Ayak tabanının iç tarafındaki kavis, ayakta dururken veya yürürken vücudu destekler. Bu kavisin olmamasına düztabanlık denir.

Bilinenin aksine, tüm çocuklar düztaban olarak doğar. Ayak tabanındaki yağ dokunun kalın olması sebebiyle çocukların ayak görünümü de düztaban şeklindedir. Bu yağ dokusunun küçülmesi ile birlikte 3 yaşından sonra çocuklarda ayak taban iç tarafında kavis gelişmeye başlar ve bu yaklaşık 4 ile 10 yaşlarına kadar gelişmeye devam eder.

DÜZTABANLIK TİPLERİ NELERDİR?

Çocuklarda doğal olarak görülen düztabanlıkta; çocuğun bastığında ayak kavisinin kaybolduğu, çocuk oturduğunda veya parmak ucunda ayakta durduğunda ise kavisin tekrar ortaya çıktığı görülür. Buna çocuk esnek düztabanlığı denir.

Çocuklarda nadir olarak sert düztabanlık da görülebilir. Bu durumda, çocuk oturduğunda veya parmak ucu ayakta durduğunda ayak tabanında kavis oluşmaz, her durumda düzdür. Yine bazı nadir durumlarda sert düztabanlık doğumdan hemen sonra saptanarak, tedaviye başlanabilir. Ağrısız esnek düz tabanlık, yetişkinlik döneminde genellikle herhangi bir soruna yol açmaz.

NEDEN BAZI ÇOCUKLARDA DÜZTABANLIK OLUR?

Esnek düztabanlık, ayaktaki kemik ve eklemleri destekleyen bağların gevşekliğinden kaynaklanır. Özellikle yaygın eklem laksitesi (eklem gevşekliği) olan ve diğer insanlara göre eklem hareketleri dah esnek olan kişilerin neredeyse hepsinde görülür. Kalıtımsal (ailevi) olarak görülebilir. Bazı genetik hastalıklarda da (örneğin; Down sendromlu çocuklar) esnek düztabanlık görülebilir. Sert düztabanlık ise ayak gelişiminin anormal olması sonucu oluşabilir veya genetik ya da serebral palsi, kas hastalığı gibi başka hastalıklar nedeniyle oluşabilir.

Ayaklardaki iki kemiğin anormal birleşmesi olan tarsal koalisyon hastalığı olanlar, ergenlik öncesi ve ergenlik döneminde semptomlara sahip olabilir. Doğuştan dikey talus (konjenital vertikal talus) denen ve sert bir sandal ayak görünümüne (rocker-bottom ayak) sahip çocuklar, yürüme çağında semptomlar yaşamaya başlayabilir.

DÜZ TABANLIK BELİRTİLERİ NELERDİR?

Çocukluk dönemi esnek düztabanlıkta, çocukların çoğunda hiçbir şikayet gözlenmez. Yapılan çalışmalarda 3 yaş altında çocukların yaklaşık yarısında esnek düztaban görülürken bu oran 3-6 yaş arası %25’e düşer. Genellikle ebeveyn veya akrabalar durumu ilk fark eder. Çocukların çocuk ortopedisine başvuru sebebi genel olarak ebeveynlerin veya yakınlarının ayağın görünümü sebebiyle kaygılarıdır. Okul dönemi çocuklarda esnek düztaban ağrıya ve ayakkabılarda deformasyona sebep olabilir.

Sert düztabandan etkilenen çocuklar daha şiddetli semptomlar yaşayabilir. Özellikle fiziksel aktivitede kısıtlanma ve ağrı sert düztabanlıkta çocukluk döneminde temel başvuru sebepleridir.

Düz taban olan çocukların yaşayabileceği belirtiler özetle:

- Ayaklarda veya bacaklarda, özellikle ayak tabanında ağrı, hassasiyet, kramp

- Dışa doğru eğilen topuk görünümü

- Yürümede değişiklik

- Yürürken ayakta ağrı veya rahatsızlık

- Spor ve açık havada oyun oynama gibi fiziksel aktivitelerden geri kalma.

DÜZ TABANLIKTA NASIL TANI KOYULUR?

Düztabanlık tanısı fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konulur. Fizik muayene çocuğun odaya girişinde yürüyüş şeklini gözlemleme ile başlar. Çocuğun ayakta dururken ve muayene masasında otururken ayak dış görünümü arkadan önden ve alttan incelenir. Ayakta anormal yük dengesine bağlı nasır oluşumu gibi cilt lezyonları olup olmadığı kontrol edilir. Eklem hareket açıklıkları pasif olarak (doktor tarafından) ve aktif olarak (hastanın kendisinin hareket ettirmesi ile) ölçülür ve not edilir. Özellikle kas kuvveti değerlendirmesi ve kas kısalıklarının değerlendirilmesi başka hastalıklara bağlı gelişen düztabanlığın ayırt edilmesi açısında çok önemlidir.

Ayakta dururken topuğun ve ayak kavsinin pozisyonu değerlendirilir. Eğer parmak ucu kalkma ile veya başparmağın yukarı doğru kaldırılması ile ayak kavisi oluşuyorsa esnek düztabanlık tanısı konulur. Parmak ucu ayakta durma veya başparmağın yukarı kaldırılması ile kavis oluşmuyorsa sert düztabanlık düşünülmelidir.

Görüntüleme yöntemleri esnek düztabanlıkta ilk başvuruda doktor tarafından istenebilir fakat görüntülemenin gerekli olmadığı görüşü de yayınlanan bilimsel makalelerde hakimdir. Sert düz tabanlıkta ise radyografinin yeterli olmadığı durumlarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gerekli olabilmektedir. Özellikle ayak kemiklerinde birleşme sonucu gelişen ve ergenlik çağında sert düztabanın en sık sebebi olan tarsal koalisyon hastalığında tanı için çoğu zaman BT veya MRG’ye gerek duyulmaktadır.

Özellikle yük vererek çekilen ayak ön-arka ve yan grafilerde yapılan ölçümlere göre hastalığın şiddeti sınıflandırılabilmektedir. Ek olarak çekilen oblik grafilerle tarsal koalisyon varlığı araştırılmaktadır.

DÜZ TABANLIK NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Yukarıda bahsedildiği gibi şikayeti olmayan esnek düztaban çocuklarda tedaviye gerek yoktur. Fakat çocuk ortopedi doktoru özellikle seyrinin ilerleyici olabileceğini düşündüğü hastalarda egzersiz ve tabanlık tedavisi başlayabilir. Bilinenin aksine tabanlığın esnek düztabanı düzelttiğine dair bilimsel bir kanıt yoktur. Fakat ağrı şikayeti veya fonksiyonel kısıtlılık şikayeti olan ileri deforme ayaklarda tabanlık ayak basış şeklini düzelterek şikayetleri geriletmektedir. Tabanlık tedavisinde en sık kullanılan yöntemler medial ark destekli hastaya özel yapılan tabanlıklar ve UCBL (University of California Brace Labaratory) tabanlıklardır. Tabanlık tedavi yanında mutlaka germe ve güçlendirme egzersizleri de ağrısı olan çocuklarda başlanmalıdır.

Sert düztabanda tedavi seçenekleri hastalığa göre değişmektedir. Doğuştan sandal ayak (rocker-bottom ayak) olan konjenital vertikal taluslu çocuklarda ayak pozisyonunu düzeltmeye yönelik doğumdan itibaren seri alçılama ve cerrahi tedaviler gerekebilmektedir. Sert düztaban çocukluk çağında mutlak tedavi edilmesi gereken bir klinik durum olup erken tedavi özellikle dejeneratif eklem kıkırdağı harabiyeti (kireçlenme) gelişimini önleme açısından önemlidir.

Özetle ister esnek ister sert olsun düztabanda tedavi sıralaması çocukta her zaman önce tabanlık, egzersiz ve fizik tedavi gibi ameliyat dışı yöntemler olup, bunlarla yanıt alınamayan çocuklarda cerrahi tedavi gerekmektedir.

DÜZ TABANLIKTA UYGULANAN TEDAVİ SEÇENEKLERİ

İstirahat, İlaç Tedavisi ve Buz Uygulaması

İstirahatle beraber ilaç tedavisi ve/veya buz uygulaması özellikle aksesuar navikula gibi tendinitle beraber seyreden düztaban tedavisinde veya peroneal spazm gelişen esnek düztabanlı hastaların tedavisinde aktiviteyle artan semptomların baskılanması ve iltihabın geriletilmesi amacıyla uygulanabilmektedir. Bu tedaviler genelde 2-3 hafta süre ile kısıtlıdır.

Tabanlık ve Topuk Desteği (Heel Cup)

Hastaya özel yapılan medial ark destekli (iç kavis destekli) yumuşak tabanlıklar en sık kullanılan tedavi seçeneğidir. Etkinlik olarak diğer önerilen tabanlık tipi ise yine hastaya özel ölçümle yapılan UCBL tabanlıktır. Tabanlık tedavisi hastaların çoğunda medial kavisteki çökmeyi engellediği için şikayetlerde azalma sağlar. Fakat tedaviye yanıt alınamaz ise sürdürülmemeli ve ileri inceleme ve tedavilere geçilmelidir.

Egzersiz ve Fizik Tedavi

Özellikle aşil gerginliği olan hastalarda evde uygulanan egzersiz programı veya fizik tedavi semptomların geriletilmesinde ve hastalığın seyrinde çok büyük öneme sahiptir. Ayağın ön kısmının içe ve dışa dönmesini sağlayan tendonlara yönelik güçlendirme ve germe egzersizleri de ayağın dinamik olarak kavsinin oluşmasında oldukça etkilidir. Özellikle esnek ayaklarda cerrahi tedavi kararı vermeden önce her hasta mutlaka egzersiz ve/veya fizik tedavi programına alınmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavide seçenekler çok çeşitli olmakla birlikte cerrahi tedavi gerekliliği ile ilgili net bir gerekçe (endikasyon) bulunmamaktadır. Cerrahi tedavi için tek geçerli sebep ameliyat dışı tedavilerde başarısız olunması ve çocuğun ağrısının ve fonksiyon kısıtlılığın devam etmesidir.

Cerrahi tedavide yumuşak doku ameliyatları (tendon ve bağlar) ve kemik ameliyatları beraber veya ayrı ayrı uygulanabilir. Bunlardan ayrı olarak artroereizis denilen yöntemde eklem hareketi kısıtlanarak ayağın kavsinin oluşumu sağlanabilmektedir.  Bu yöntemde çok küçük bir kesiyle ayak eklemine koyulan vida ayağın basış şeklini düzeltebilir.

Cerrahi tedavilerde zamanlama olarak bazı cerrahlar ayağın gelişimi devam ederken, erken dönemde, yani 10-12 yaşları öncesi düzeltmeyi savunurken; bazı yazarlar ise 10 yaşından sonra ayağa müdahale yapmayı savunur. Genel olarak düztaban cerrahisinde belirli bir yaşı beklemekten ziyade hastanın şikayetleri ve fizik muayenesine göre karar vermek daha uygundur. Özellikle esnek olmayan düztabanı olan çocuklarda cerrahi zamanı daha erken olabilmektedir.

Çocuğunuzda aşağıdaki bulgular oluştuğunda Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına başvurmanız gerekebilir;

- Ayakta durduğu zaman kolay yorulduğunda veya ağrıdan dolayı yürümek istemediğinde

- Spor yaparken veya dışarıda oyun oynarken ayağı içe-dışa hareket ettirmekte zorlandığını ve özellikle koşarken ayak basışında bir anormallik fark ettiğinizde

- Çocuğunuzun günlük kullandığı ayakkabılarda özellikle iç kısma doğru bir ezilme ve eğilme fark ettiğinizde

- Ayak kavsinin otururken veya basarken olmadığını fark ettiğinizde